Реформа первинки: чи почнеться в Україні полювання на пацієнтів

З березня до червня кожен українець має обрати собі сімейного лікаря і підписати з ним договір про надання послуг. В рамках реформи первинної ланки медицини, уряд щомісяця виділятиме сімейним лікарям 250 грн на кожного пацієнта, який підпише договір. Про слабкі та сильні сторони реформи «первинки» читайте у статті консультанта Інституту суспільно-економічних досліджень Ігоря Яковенка.

Як виглядатиме реформа первинки?

Як можна довідатися з урядових документів і планів, озвучених урядом, у реформі «первинки» закладений такий алгоритм. Протягом березня-червня кожний українець повинен визначитися з тим, хто буде його сімейним лікарем та укласти з ним договір про обслуговування. При цьому це може бути будь-який лікар, який працює на первинці, незалежно від того, в якому регіоні він провадить свою діяльність, працює в поліклініці (Центр первинної медико-санітарної допомоги або – ЦПМСД) чи є приватним підприємцем.

Водночас, держава має затвердити гарантований пакет послуг для первинної допомоги, завдяки чому і лікар, і громадянин, укладаючи договір між собою, мають чітко розуміти, на що вони можуть розраховувати. Крім того, максимум до липня держава має створити нове відомство, що стане єдиним замовником і розпорядником бюджетних коштів, і укладе договори з усіма можливими постачальниками первинної медичної допомоги. Такими постачальниками можуть бути центри первинної медичної допомоги (ЦПМСД), амбулаторії, лікарі, які працюють як фізичні особи-підприємці.
За послуги сімейних лікарів держава буде розраховуватися на основі так званої капітаційної ставки – єдиного тарифу в розрахунку на одного громадянина. Таку ставку зараз прогнозують на рівні приблизно 250 грн на одну особу. При цьому, один лікар не може обслуговувати більше 2000 осіб. У такий спосіб, окремий лікар отримає в середньому 40 тис. грн на місяць або півмільйона гривень за рік. Міністерство планує перейти на нову систему фінансування вже у другій половині року.

Як обрати сімейного лікаря?

Реформа первинки виглядає добре продуманою, але є ряд чинників, що можуть завадити її здійснити. З 2011 року в Україні проводилися пілотні проекти з  сімейної  медицини, але більшість українців ніколи не обирали собі сімейного лікаря. Тому для декого зробити такий вибір буде проблематично через відсутність повної інформації про лікарів їхнього округу. Брак інформації одразу ж дасть ґрунт для необ'єктивного, спотвореного впливу реклами. Наприклад, деякі лікарі можуть штучно «розкручувати» собі славу чи навіть робити так зване «сортування» людей у прилеглих будинках, вибираючи тільки здорових пацієнтів та уникаючи хворих. В результаті, найпроблемніші та найскладніші пацієнти можуть бути розподілені за «залишковим» принципом. Також важко собі уявити, що люди обиратимуть лікарів із віддалених від нього районів, оскільки медику буде складно далеко добиратися до пацієнта. Крім того, невідомо чи в цьому випадку він зможе прийняти ще когось того ж дня?
 
Недостатня кількість сімейних лікарів

Ще однією проблемою може стати недостатня кількість сімейних лікарів, що необхідна для впровадження реформи. Сьогодні МОЗ пропонує встановити граничну кількість пацієнтів для одного сімейного лікаря – 2000 осіб чи 2500 максимально. Якщо просто поділити чисельність населення України, що за даними Держстату сягає 42,603 млн, на цей норматив, то отримаємо потребу у трохи більше ніж 17 тис. сімейних лікарів. За даними на 2011 рік, у нас їх було 8140. За роки, що минули, ця цифра навряд чи суттєво збільшилась, скоріше навпаки, адже лікарі є однією з активних груп трудової міграції. Як же бути із тими, кому не вистачить лікарів?
 
Недостатня кваліфікація сімейних лікарів

Крім того, не варто забувати, що наша медицина адмініструється ще за радянськими принципами. Зараз лікарі первинної ланки, як би ми їх красиво не називали сімейними, по суті, залишаються простими дільничними терапевтами поліклінік, що називаються тепер ЦПМСД. Навряд чи такому ЦПМСД буде цікаво сприяти диференціації договорів і заробітків. Багатьом набагато простіше залишити все, як зараз - лікарі прикріплені до жителів мікрорайонів, а рівень оплати праці суттєво не варіюється, щоб не викликати чвар всередині колективу. Тому весь договірний процес до 1 липня, що його зараз рекламують, як новий крок у реформах, скоріш за все, пройде під щільним адміністративним контролем керівництва поліклінік-ЦПМСД.
 
Що таке гарантований пакет послуг?

Формування пакету гарантованих послуг розпочалося ще 15 років тому з прийняттям постанови Уряду № 955 від 11 липня 2002 року, якою затвердили програму гарантованої медичної допомоги. На жаль, створити його досі не вдалося. У той же час, урядовці декларують, що зможуть сформувати гарантований пакет послуг для первинної медичної допомоги вже до середини літа.
 
На початку лютого МОЗ виніс на обговорення проекти ряду документів, зокрема, правила надання первинної медичної допомоги (ПМД), перелік необхідного оснащення, основні завдання лікаря ПМД, перелік діагностичних процедур і лабораторних досліджень у межах ПМД. Документи передбачають також надання населенню практично всіх основних послуг, що можуть бути потрібні людині при зверненні до лікаря, в тому числі широкий перелік обстежень, аналізів і діагностичних процедур. У той же час, вони не передбачають забезпечення ліками, попри те, що раніше урядовці обіцяли, що пріоритетом буде фінансування медикаментів. Зараз обіцянки щодо забезпечення медичними препаратами в МОЗ описали скромною фразою – «забезпечення ліками відповідно до державних та муніципальних програм».

Більшість позицій, що зазначені у проектах документів, не є чимось «революційним». Відмінною рисою просто пакету від гарантованого є те, що повинні бути повноцінно реалізовані дві умови: наявність діагностичної та процедурно-маніпуляційної баз для виконання приписів сімейного лікаря.

Чи буде діагностика безкоштовною?

У багатьох країнах прийом у первинного лікаря можливий тільки, якщо пацієнт здав хоча б аналіз крові. Якщо застосувати цей принцип до України, то  виходить прикра ситуація. Логічно припустити, що кожен пацієнт принаймні раз на рік здає аналіз крові. Додатково треба буде здати аналіз сечі, крові на цукор чи флюорографію. Якщо на кожну людину на рік виділятимуть 250 гривень, а аналіз крові в лабораторіях, яким довіряє населення, зараз коштує приблизно 200 грн, то сімейним лікарям на зарплату залишиться зовсім мало коштів. Навіть, якщо із кожного прикріпленого до лікаря пацієнта на зарплату залишиться 10 грн, то це буде тільки 20 тис. грн на рік.

Загалом, в сфері медичної діагностики в Україні існують проблеми. Сімейний лікар може виписувати купу направлень для здачі аналізів, але кожен із нас реально розуміє, що треба встигнути пройти величезну чергу до 9:00 ранку, кількість реактивів обмежена, а головне - виникають великі сумніви щодо достовірності результатів. Тому більшість людей здають аналізи за додаткову плату, тим більш, що такі платні послуги є в кожній поліклініці, а також існує розвинена мережа приватних лабораторій.

Ще більшою проблемою є безкоштовне проходження більш складної діагностики. Тому треба не обіцяти «гарантовані повітряні замки» щодо діагностики, а в рамках реформи шукати шляхи реального забезпечення виконання реалістичних обіцянок за цим напрямом. Почати можна з принципу «гроші ходять за людиною», шляхом видачі сімейним лікарем ваучерів пацієнту для проходження діагностики в різних спеціалізованих закладах, щоб при цьому фінансове покриття здійснювалося за рахунок фінансування первинної ланки.

Шляхи фінансування

Наостанок, про нову систему фінансування. Модель, що її пропонує МОЗ, передбачає, що спеціальне новостворене відомство буде визначати розмір фінансування  за капітаційною ставкою. Але немає ясності, кому будуть направлятися кошти: на рахунок лікаря чи на рахунок закладу? Якщо на рахунок закладу, то, мабуть, цей заклад сам буде ділити отримані кошти в розрахунку приблизно 40 тисяч гривень на місяць на одного лікаря. Частину віддасть лікарям за їхні кількісні та якісні результати, а решта коштів піде на утримання апарату, закупівлі, зарплату молодшого персоналу та немедичних працівників.  Тут все ясно, але чи варто було «город городити», адже приблизно те саме існує й зараз?

Якщо ж гроші будуть надходити лікарю, то він повинен далі розраховуватися за всіма вищезазначеними напрямами, у більшості випадків, під тиском свого начальства в ЦПМСД, яке буде хотіти більше грошей собі та закладу. Щоб реалізувати другий підхід, треба прописати дуже складний правовий та фінансовий механізм. Враховуючи те, що два місяці року вже минули, а новий бюджетний формат має бути створений хоча б до 1 липня, є великі сумніви щодо реалізації планів із впровадженням нової системи фінансування в 2017 році .

Реформа сфери охорони здоров'я є однією з найбажаніших серед українців. Недостатньо вивірені та непродумані кроки можуть підірвати віру людей і позбавити реформаторів будь-якої підтримки.


(Стаття опублікована на Ліга.net 6 березня 2017 року)