Початку медреформи немає кінця: що ще потрібно в ній врахувати

Країні вкрай потрібна реформа охорони здоров’я. Її успішно запустити може тільки велика команда, включаючи Міністерство охорони здоров'я, законодавців, експертів та громадськість.

Після довгих виснажливих дискусій 8 червня парламент нарешті підтримав у першому читанні проект закону "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів".

Однак, для того, щоби після остаточного прийняття, закон запрацював необхідно максимально врахувати всі конструктивні рекомендації.

У такий спосіб реформа дійсно матиме шанс на реалізацію і не буде бомбардуватися "десятками" законів із концептуальними змінами і правками вже у перший рік після прийняття.

Спробуємо розібратися, що ж пропонує реформа та чого для її успішного втілення ще не вистачає.

ЩО ПРОПОНУЄ МОЗ

Закупівля медичних послуг

Перша принципова відмінність запропонованої моделі від нині діючої в Україні – це зміна системи розподілу бюджетних коштів.

Зараз фінанси на медицину розподіляються з державного бюджету між місцевими бюджетами через систему субвенцій відповідно до кількості населення адміністративно-територіальної одиниці та коригуючих коефіцієнтів, що враховують відмінності у вартості надання медичної допомоги.

Натомість, новий механізм передбачає оплату медичної допомоги безпосередньо за фактом її надання.

Для цього буде визначено гарантований пакет медичної допомоги, а також встановлені тарифи з метою оцінки вартості такої допомоги, попередньо укладені договори із медзакладами щодо можливих обсягів закупівель у них послуг.

Відтак, після надання пацієнтам допомоги медичні заклади отримають за них кошти із держбюджету.

Розпорядником держкоштів у цьому випадку, а йдеться про суму в еквіваленті більше 2 млрд дол., буде спеціально створений орган виконавчої влади – Національна служба здоров’я (НСЗУ).

Розмови про потребу утворення такого органу тривають вже кілька років, а його необхідність аргументувалася тим, щоб зробити лікувальні установи менш залежними від профільного міністерства.

Проте, після прийняття закону про автономізацію, медустанови стануть практично повністю незалежними від відомства.

Ще один аргумент – потреба зменшення корупційної складової під час державних закупівель, виглядає не дуже переконливим, адже ще ніколи подоланню корупції не сприяло створення нових бюрократичних структур.

Проте, у МОЗ запевняють, що утворення НСЗУ не несе високих корупційних ризиків, оскільки цей орган буде підконтрольним таким контролюючим органам як Рахункова палата, КРУ, а також НАБУ і НАЗК.

На жаль, згадані органи зможуть виявити корупцію постфактум. Запобіжниками щодо корупції насамперед має бути залучення до процесу закупівель різних учасників цього процесу – професійних асоціацій медпрацівників, пацієнтських організацій та громадськості у регіонах.

Запровадження співоплати за медпослуги

Другою новелою медреформи є запровадження "співоплати" за надання медичної допомоги.

Якщо законопроект буде проголосований у другому читанні, то він зобов’яже українців самостійно оплачувати частину вартості лікування.

Тобто, логіка така: держава чесно інформує населення, скільки фінансування вона може гарантувати по кожному виду захворювань і ту частину коштів, на яку у держави немає ресурсів, хворі оплачують самостійно.

Це відбуватиметься не приховано, як сьогодні, а відкрито, прозоро і офіційно через касу.

Фактично, команда МОЗ "пішла на штурм" застарілих постулатів Конституції України, яка гарантує безкоштовне лікування у державних і комунальних закладах, але насправді такого лікування ніхто не отримує.

У МОЗ запевняють, що співоплата від громадян буде невеликою. Хоча у кожного свій вимір великого і невеликого.

РИЗИКИ РОЗПОДІЛУ КОШТІВ

Доцільність повної відміни субвенцій

Новий механізм розподілу державних фінансів на медицину передбачає повну відміну державних субвенцій.

Однак, чи така відміна є достатньо обґрунтованою?

Зокрема, стосовно первинки, паліативної допомоги, допомоги дітям, пологів та вагітності?

Одним із головних аргументів переходу на принцип построзрахунку за медпослуги є той, що, буцімто, сьогодні держава оплачує не саму послугу, а стіни, батареї і ліжка.

Хоча, насправді близько 80% субвенції витрачається саме на заробітну плату медпрацівників і менше 10% відсотків – на комунальні платежі.

При цьому, система субвенцій гарантує, що медичні заклади мають необхідний штат лікарів та медсестер, а також, світло, гарячу і холодну воду та тепло взимку. Адже держава має надати стовідсоткові гарантії на рік вперед для надання первинної медичної допомоги, медпопомоги дітям та паліативним хворим, а також для забезпечення пологів та супроводу вагітності.

Незалежно від того, чи захворіють люди чи ні, сьогодні держава дбає про те, щоби для медичного обслуговування цих категорій населення було виділено необхідне фінансування.

Діючий порядок нарахування субвенцій базується на оцінці кількості населення по зазначеним вище категоріям. Запропонований МОЗом підхід у розрахунках не зможе нічого принципово змінити.

Невже у чиновників нового органу з’являться якісь інші індикатори, крім оцінки чисельності населення в рамках зазначених контингентів, як це враховується при визначенні субвенції.

Розрахунок обсягів коштів, що мають виділятися, не зміняться. Зміниться тільки вивіска – закупівля послуг.

Позитив дуже примарний, а негатив очевидний – для нового органу треба буде нових чиновників із високими зарплатами набирати, а крім того, якщо не буде діяти діючий порядок розрахунку розміру субвенції, виникає фактор суб’єктивної помилки: а раптом цей чиновник щось недорахує і той чи інший регіон не отримає достатнього фінансування.

Новий підхід має бути на першому етапі реформи при укладанні договорів на первинному рівні.

З часом планується укладання договорів з лікарнями вторинного та третинного рівня, що, за задумами МОЗ, має впорядкувати мережі медзакладів - неконкурентні будуть перепрофільовані під реальні потреби населення (у реабілітаційні центри, хоспіси, денні стаціонари і т.д.).

Потрібно ще відпрацьовувати механізм закупівлі медичних послуг. Адже, якщо задекларовано принцип попереднього укладання договорів на закупівлю послуг у межах кожного регіону, то потрібно якимось чином визначити, скільки саме послуг по кожному виду захворювань для конкретного регіону необхідно закупити.

Чи достатньо у нас інструментів для проведення таких розрахунків?

Крім того, щоб щось купувати потрібно знати вартість товару, у даному випадку послуг. Для таких розрахунків потрібна спеціальна методика визначення тарифів. Її розробляють уже не перший рік, однак поки безрезультатно. Це та проблема, яку можна і потрібно вирішити превентивно – до набуття чинності цього закону.

Крім того, потрібно знайти відповідь на питання – у яких саме закладів закуповувати згадані послуги?

Як встановити, яка лікарня скільки операцій у рамках визначеної потреби у цих операціях повинна або може зробити, адже від цього буде залежати скільки кожна із них конкретно отримає грошей. Тобто, існує також потреба у методиці визначення спроможності кожного медичного закладу.

У цій ситуації більше шансів отримають приватні лікарні із, як правило, кращим обладнанням та кадрами. Саме приватним закладам імовірно перепаде левова частка державного фінансування.

І, нарешті, як практично буде здійснюватися оплата виконаних робіт, навіть при наявності укладеного договору із закладом, де ці послуги були замовлені

Лікарня не зможе відмовити пацієнту при його зверненні для лікування, навіть якщо таке лікування виходить за кількість пролімітованих договором таких випадків для даної конкретної лікарні.

Невже у такій ситуації кожного разу потрібно буде звертатися до новоствореного органу і чекати відповідь перед тим як лягати на операційний стіл?

Навряд чи цей орган зможе в постійному режимі ефективно виконувати функцію великого, на всю країну, касового апарату.

В цьому криється колізія, яку теж необхідно вирішити – передбачити перехідний механізм, який дозволить закладам і лікарям отримувати кошти для існування в перший час у вигляді авансової передоплати, поки почне нормально діяти механізм післяплати.

Крім того, алгоритми погодження надання медичних послуг понад ліміти та надходження коштів за принципом післяплати потрібно дуже чітко прописати не лише процедурно, але і за часом.

Фінансування діагностики

Із прийнятої в першому читанні редакції законопроекту не зовсім зрозуміло, яким чином буде профінансована меддопомога пацієнтам на стадії діагностики.

Саме діагностика сьогодні є найбільш проблемною ланкою нашої медицини. Система діагностики розкидана по всіх рівнях. На первинному рівні у поліклініці сімейний лікар прописує пацієнту зробити аналізи, ЕКГ, рентген.

Після початку реформи усі ці процедури повинні державою гарантовано фінансуватись, хоча якість лабораторій на цьому рівні не завжди висока і не вистачає фахівців.

Якщо за результатами діагностики, пацієнта направили у лікарню, то там він проходить повторну діагностику двічі, спочатку перед госпіталізацією, а потім знову у процесі лікування.

Проте, немає гарантії, що після реформування медицини діагностика на вторинному рівні буде профінансована державою, можливо саме за неї українці будуть розраховуватись в рамках співоплати.

Якщо, буде йти мова про серйозне захворювання, то пацієнта чекає ще й лікарня вищого третинного рівня, де йому вже четвертий раз проведуть діагностичні процедури, за які частково він буде змушений заплатити самостійно

Отже, кожен із чотирьох етапів діагностики потребує не малих коштів: як від держави, так від пацієнта.

Тому, у даному випадку, більш правильно було б виділити субвенції на утворення спеціальних діагностично-консультаційних центрів з обладнанням високого рівня та кваліфікованими кадрами. Такі центри могли б проводити діагностику усіх пацієнтів, і саме вони б акумулювали кошти, відведені на дослідження стану здоров’я пацієнтів.

Меддопомога вразливим категоріям населення

Ще одне не просте питання – надання медико-соціальної допомоги уразливим категоріям населення, зокрема малозабезпеченим, людям похилого віку, хронічним хворим.

Ці категорії періодично "лягають" до районного або міського стаціонару для проведення планового лікування підтримуючого типу.

У новому механізмі гарантія того, що така медико-соціальна допомога буде закуповуватись за державні кошти, практично мінімальна. Проте, згадані категорії населення на співоплату не мають коштів.

Нові підходи фактично відрізають ці категорії від медичного обслуговування, залишаючи тільки соціальний догляд. На щастя МОЗ обіцяє передбачити механізми, які дозволять лікуватися малозабезпеченим.

Питання надання соціально-медичної допомоги, що включає в себе гармонічне поєднання меддопомоги та соціального догляду в результаті проведення реформи може загостритися.

Медичні заклади не будуть мати на це коштів, а заклади соціальної сфери фактично позбавлені можливості надання навіть елементарної медичної допомоги – щеплення, крапельниці, масажі, не кажучи вже про оперативне втручання та призначення ліків, оскільки таку допомогу по закону можуть наддавати тільки медичні заклади.

Щоб не отримати різкого загострення соціальної напруги, потрібно або шукати законодавчі рішення щодо створення нової організаційно-правової моделісоціально-медичної допомоги, або певний час не відмовлятись від бюджетного фінансування такої допомоги на рівні районних лікарень, у першу чергу через механізм субвенцій.

Вирішення цього питання знаходиться не у компетенції МОЗ та Мінсоцполітики – потрібно внести необхідні зміни у законодавство.

До речі у розвинутих країнах великий сегмент ринку займають заклади медико-соціального профілю – так звані "центри сестринської допомоги" та лікарні соціального догляду. Саме таку модель і варто було б прописати у чинному законодавстві, на наступних етапах медичної реформи.

Обмеження закупівлі медико-соціальної допомоги, у тому числі в частині планового лікування, а також вторинної допомоги на місцевому рівні, спричинить для місцевої влади одразу дві проблеми: як допомогти людям, які захворіли і не мають грошей на лікування та як утримувати медичні заклади, які не отримають бюджетного фінансування?

В результаті суспільна напруга зростатиме, оскільки люди будуть змушені співфінансувати лікування за останні для себе "копійки", а закрити медичні заклади місцева влада так і не зможе через конституційну заборону.

ЧИ ДОСТАТНЬО ГАРАНТІЙ В НОВОМУ МЕХАНІЗМІ

Обов’язкове медичне страхування

Така проста схема фінансових гарантій у вигляді двох джерел: державного бюджету та з кишені хворого, яка пропонується у рамках реформи, через зубожіння населення, навряд чи відповідає сьогоднішньому соціально-економічному стану суспільства.

Тому, все нагальнішим є запровадження обов’язкового медичного страхування, яке дозволить залучити у медицину додаткові джерела фінансування.

Введення обов’язкового медичного страхування дозволило би покрити значну частину фінансування, яке має відбуватися згідно нових реформаторських проектів за рахунок громадян.

В цілому МОЗ не виступає проти запровадження обов’язкового медичного страхування і може підтримати законодавчі ініціативи, які вже внесені до парламенту у довгостроковій перспективі.

Проте, логіка медичної реформи така, що страхування доцільно запроваджувати саме зараз, коли запроваджується співоплата за медичні послуги. Це значною мірою посилило б позиції реформаторів і дозволило б менш проблематично запровадити механізм співоплати, замістивши її в значній мірі страховими виплатами.

У багатьох країнах, де функціонує успішна медицина, справжнє обов'язкове страхування не підміняє і не скасовує бюджетного фінансування, обидва джерела доповнюють один одного.

Перевагою медичного страхування є те, що внески роблять усі, а оплата йде тільки за хворих, тоді як при співоплаті кожен залишений із хворобою сам на сам.

При цьому, на відміну від бюджетного фінансування гроші не направляються у вигляді бюджетних асигнувань медичним установам, а йде оплата тільки по настанню страхових випадків.

Починати обов'язкове медичне страхування необхідно із складних високозатратних недугів у першу чергу там, де потрібні оперативні втручання та складне лікування.

На жаль, у редакції законопроекту, прийнятій у першому читанні про обов’язкове медичне страхування не йдеться.

Медичні субсидії

Наступним запобіжником може стати запровадження медичної субсидії, яка практикується у багатьох розвинених країнах світу.

Добре, що міністерство це враховує і запевняє, що для особливо бідних категорій населення будуть запроваджені такі субсидії, і спеціальні програми, які допоможуть при співоплаті.

Хоча на сьогодні такі механізми ще не випрацьовані і не відображені у даному законопроекті.

Нагадаємо, що підставою для надання субсидій має бути наявність у пацієнта низького рівня доходів, тобто доходів на рівні нижчому від встановленої межі.

Крім того, має бути визначений перелік нозологічних станів, показань, симптомів, синдромів, видів надання медичної допомоги, при яких призначається субсидія.

Рішення про надання субсидій повинен приймати орган місцевого самоврядування при наявності відповідних документів.

Персональна відповідальність лікаря

Медична реформа, запропонована у законопроекті базується на традиційній для України угоді між державою та медичним закладом.

Сьогодні медичний заклад, а не лікар, несе відповідальність перед пацієнтом, отримує фінансування і розподіляє його. Лікар є найманим працівником закладу і не впливає на прийняття рішень з багатьох питань.

Однак, саме лікар повинен приймати рішення щодо подальшого маршруту пацієнта, нести особисту відповідальність, у тому числі, і в суді, за можливі помилки, отримувати фінансування.

Заклад для лікаря є більше місцем для роботи, матеріальною базою, а пацієнт отримає реальне право вибору лікуючого лікаря, а не закладу.

Тому, до чинного законодавства варто внести зміни і прописати персональну відповідальність лікаря.

Перенесення акценту із медичного закладу на лікаря дасть можливість вибудувати більш досконалий механізм розподілу завдань та задоволення існуючих потреб у наданні медичних послуг.

Як наслідок виникне більш ефективний механізм фінансування, що може базуватись на реальних договорах між лікарем і пацієнтом, цільових бюджетних асигнуваннях, раціональному поєднанні бюджетних гарантій та гонорарного підходу.

Однак, для цього в законодавстві має бути передбачене обов’язкове індивідуальне ліцензування кожного лікаря на право ведення медичної практикиправо його участі у закупівлях гарантованого пакету.

Можливе також застосування так званого "бригадного" принципу роботи, коли лікар наймає асистентів, молодший медперсонал, анестезіологів та обирає медичний заклад як місце проведення лікування.

МОЗ підтримує посилення персональної відповідальності лікаря.

Зокрема, пацієнт може поскаржитись у Національну Службу здоров’я. Однак, враховуючи серйозність питання, воно точно повинно вирішуватися більш радикально.

Розпочати реформування у цій частині необхідно із чіткого розмежування функцій та повноважень, які мають виконувати:
а) лікуючий лікар,
б) головний лікар,
в) менеджер – керівник медичного закладу в разі, якщо він не є головним лікарем,
г) наглядова рада,
д) відповідальні за медичну допомогу представники органу місцевого самоврядування або влади.
Тільки, якщо кожен учасник процесу медичного обслуговування буде чітко розуміти як свої повноваження, так і свою відповідальність, реформи отримають своїх реальних виконавців.

(Стаття була опублікована на Українська правда: Життя 6 липня 2017 року)